O que são glosas médicas?

Glosa médica é a rejeição ou suspensão de pagamento feita por um plano de saúde ou sistema público de hospitais, clínicas e médicos. Isso é comum quando a operadora contesta a cobrança de um procedimento, consulta, exame ou material alegando incongruência.

As glosas podem ser rejeitadas integral ou parcialmente.
Quando a rejeição é integral, 100% do valor cobrado na guia é recusado. Isso é comum quando há erros graves de identificação. Quando a rejeição é parcial, apenas alguns itens específicos da guia são recusados, retendo-se o valor dos itens contestados

Quais são as principais causas de glosas?

Os principais erros que geram glosas médicas estão divididos entre falhas de processos burocráticos e inconsistências na documentação clínica. Juntos, os erros de autorização e de codificação respondem por mais de 60% dos casos registrados.

1. Erros Administrativos e Operacionais

Ausência ou vencimento de autorização prévia: Realizar procedimentos sem autorização do convênio ou com senhas de autorização vencidas. 

Erros de digitação e dados cadastrais: Preenchimento incorreto do nome do paciente, número da carteirinha ou CPF na guia de faturamento.

Perda de prazos de envio: Enviar as guias de faturamento após o período definido contratualmente pela operadora. 

Incompatibilidade contratual: Cobrar valores acima dos previstos ou utilizar tabelas de preços desatualizadas em desacordo com as condições estabelecidas no contrato vigente com o convênio.

2. Erros Técnicos e Assistenciais

Prontuário médico incompleto: Registros médicos incompletos ou inadequados podem impedir a auditoria do convênio de validar os procedimentos realizados. 

Ausência de prescrição e checagem: Cobrar medicamentos ou materiais sem comprovação documental, seja por ausência na prescrição médica assinada ou pela falta de registro de administração pela equipe de enfermagem no prontuário.

Uso de materiais sem justificativa clínica: Cobrança de materiais especiais de alto custo sem relatório técnico detalhado que justifique e comprove a necessidade de sua utilização.

3. Erros de Codificação (Padrão TISS)

Códigos incorretos ou desatualizados: Uso de códigos incorretos ou desatualizados da TUSS, com divergência entre o procedimento e o CID registrado. 

Qual o impacto das glosas no faturamento da clínica? 

As glosas médicas afetam a saúde financeira diretamente e a eficiência operacional de uma instituição de saúde.

1. Redução de receita

Perda imediata: Quando um procedimento é glosado, a clínica deixa de receber por um serviço que já foi realizado, reduzindo diretamente a receita prevista para o período. 

Margem de lucro menor: Sem o pagamento da operadora, a clínica continua arcando com todos os custos envolvidos no atendimento, como equipe, materiais, medicamentos e despesas operacionais.

Prejuízo definitivo: Quando o prazo para recorrer da glosa expira ou o recurso é indeferido, o valor deixa de ser recuperável e se transforma em uma perda financeira permanente.

2. Aumento do Retrabalho Administrativo

Desvio de foco: Profissionais do faturamento e da gestão precisam interromper atividades estratégicas para identificar erros, revisar prontuários e reapresentar guias.

Custo operacional elevado: O processo de análise, correção e recurso das glosas exige mais horas de trabalho e, em muitos casos, demanda uma equipe dedicada exclusivamente a essa atividade.

Desgaste com operadoras: O volume de contatos, contestações, envio de documentos e acompanhamento de recursos aumenta significativamente, tornando o processo mais lento e desgastante.

3. Dificuldade no Fluxo de Caixa

Atraso nos recebimentos: Embora o prazo de pagamento dos convênios já seja relativamente longo, as glosas podem prolongar esse período por semanas ou até meses. 

Comprometimento de obrigações: A redução da entrada no caixa pode dificultar o pagamento de fornecedores, folha salarial, honorários médicos e demais despesas da operação. 

Necessidade de capital de terceiro: Para manter as atividades em funcionamento, a clínica pode precisar recorrer a empréstimos, antecipação de recebíveis ou outras linhas de crédito, aumentando os custos financeiros. 

4. Perda de Previsibilidade Financeira

Orçamento instável: Sem saber quanto efetivamente será recebido, torna-se mais difícil elaborar um orçamento confiável e tomar decisões estratégicas.

Bloqueio de investimentos: A incerteza sobre o fluxo de caixa dificulta a aquisição de novos equipamentos, a expansão da estrutura e a contratação de profissionais. 

Análise de dados distorcida: Um alto índice de glosas compromete a análise dos resultados, dificultando a identificação da rentabilidade real dos serviços e a tomada de decisões baseada em dados. 

Como fazer um controle eficiente de glosas?

Para fazer um controle eficiente de glosas e proteger o faturamento da clínica, você deve estruturar a sua operação em quatro pilares fundamentais:

1. Padronize os Processos Internos
Crie checklists obrigatórios: Estabeleça listas de verificação para que a equipe confirme documentos, carteirinha do convênio, autorização e validade das guias antes do atendimento.
Automatize a validação: Utilize um software de gestão médica capaz de validar as guias eletrônicas no padrão TISS antes do envio às operadoras, reduzindo falhas de preenchimento.
Mapeie os fluxos: Documente todo o processo, desde o agendamento até a conciliação financeira, identificando gargalos e oportunidades de melhoria.

2. Capacite a Equipe de Faturamento
Atualize sobre tabelas: Promova treinamentos periódicos sobre as regras de faturamento das tabelas TUSS, CBHPM e AMB.
Alinhe com médicos: Conscientize médicos e demais profissionais sobre a importância do preenchimento correto, completo e legível dos prontuários, laudos e demais documentos. Estude os manuais: Garanta que a equipe conheça as regras específicas, prazos de envio e motivos de recusa de cada convênio.

3. Monitore Indicadores Regularmente
Taxa de glosa: Calcula o percentual do valor recusado em relação ao total faturado para medir a eficiência da recepção e faturamento.
Valor glosado: Mede o montante financeiro total que foi retido pelas operadoras em um período específico.
Valor recuperado: Acompanha quanto foi recuperado por meio de recursos de glosa aceitos.
Tempo médio para recurso: Monitora o intervalo de dias entre a notificação da glosa e o envio da contestação, evitando a perda de prazos.

4. Realize Auditorias Preventivas
Auditoria concorrente: Revise os prontuários e as contas médicas ainda durante o período de atendimento ou antes do fechamento dos lotes de faturamento.
Análise retrospectiva: Avalie o histórico de glosas passadas para identificar quais erros se repetem e corrigir a falha na raiz.
Simulações de faturamento: Faça checagens por amostragem nas guias prontas para envio, garantindo que nenhuma informação obrigatória foi esquecida.

Como a tecnologia ajuda a reduzir glosas?

A tecnologia reduz as glosas ao automatizar processos, validar informações antes do envio das guias e integrar atendimento, prontuário e faturamento em um único fluxo. Além de diminuir erros manuais, ela garante maior rastreabilidade dos dados e fornece relatórios gerenciais com indicadores que ajudam a identificar falhas, reduzir perdas e aumentar a previsibilidade financeira da clínica.

Como o Medicalsys pode ajudar no controle financeiro da clínica?

O Medicalsys reúne ferramentas que tornam a gestão financeira mais eficiente e ajudam a reduzir perdas causadas por erros no faturamento e glosas. Entre os principais benefícios estão:

1. Centralização de informações:
Todas as informações da clínica ficam integradas em um único sistema, conectando agenda, prontuário eletrônico, faturamento e financeiro. Isso reduz retrabalho, evita inconsistências entre setores e proporciona uma visão completa da operação.

2. Faturamento conforme as normas da ANS:

O Medicalsys realiza o faturamento seguindo os padrões estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantindo mais segurança e conformidade nos processos de cobrança junto às operadoras de saúde.

3. Geração e envio de lotes TISS:

O sistema automatiza a geração e o gerenciamento de lotes no padrão TISS, facilitando o envio das guias para os convênios e reduzindo erros que podem comprometer o recebimento dos procedimentos realizados.

4. Controle e acompanhamento de glosas:

A plataforma permite acompanhar as glosas de forma organizada, registrando ocorrências, identificando os principais motivos de recusas e facilitando o gerenciamento dos recursos. Dessa forma, a clínica consegue atuar de maneira preventiva e reduzir perdas financeiras.

5. Relatórios financeiros completos:

O Medicalsys disponibiliza relatórios que auxiliam no acompanhamento do faturamento, contas a receber, recebimentos realizados e demais indicadores financeiros, oferecendo uma visão clara da saúde financeira da clínica.

6. Indicadores para uma gestão mais estratégica:

Com dashboards e indicadores gerenciais, os gestores podem monitorar métricas importantes, como faturamento, índice de glosas, inadimplência e desempenho financeiro, tornando a tomada de decisão mais rápida e assertiva.

7. Mais eficiência e rentabilidade:

Ao automatizar processos, minimizar falhas operacionais e oferecer maior controle sobre faturamento e recebimentos, a Medicalsys contribui para reduzir prejuízos, otimizar a rotina administrativa e aumentar a rentabilidade da clínica.